Никой не би могъл да очаква такава епидемия

/Поглед.инфо/ За това колко уникална е пандемията COVID-19, дали да изчакаме нови бедствия от този вид и дали човек ще стане по-уязвим от вируси „Русия в глобални отношения“ разговаря с Арег Тотолян , академик на Руската академия на науките, директор на Пастьорския изследователски институт по епидемиология и микробиология в Санкт Петербург. Интервюира Федор Лукянов .

FL: Колко неочаквано беше избухването на COVID-19 за епидемиолозите? Трябваше ли да се случи нещо подобно?

АТ: По принцип епидемиолозите и специалистите по инфекциозни болести винаги са психологически готови за всяка нова инфекция - както за локално огнище, така и за пандемия. Но фактът, че точно такава епидемия ще настъпи в края на 2019 и 2020 г. - коронавирусът, който засяга най-тежко долните части на дихателната система, а в някои случаи и други органи и системи, разбира се, никой не би могъл да очаква.

FL: Защо има такава катастрофа на някои места - конкретно в Северна Италия, Испания или Съединените щати? В много по-слабо развитите, изглежда, страни по някакъв начин се справят.

АТ: По-лесно ми е да обясня ситуацията в Италия, тъй като работих там три години и разбирам защо са били необходими три седмици, за да принудят болшинството от жителите да останат в апартаментите си. В Италия по-голямата част от хората на възраст 50–70 години не ядат на обяд вкъщи - всеки ден в 20:00 те отиват в тримесечния си ресторант, а след това още час и половина, двама седят и разговарят. Властите обявиха карантина и режим на самоизолация, а животът в страната течеше по обичайния начин. Мисля, че манталитетът изигра роля. Освен това санирането не се извършваше в старчески домове и в болници - те работеха както обикновено, който иска да влезе, който иска да излезе. Така че в Италия, струва ми се, това са национални особености.

Плюс това, ние просто не знаем някои неща - имам предвид проблема с миграцията. Много мигранти, които се изсипаха в Италия, идваха от Африка. И каква е степента на заразяване при тази категория лица, не се знае.

Защо е тази ситуация в САЩ? Може би прекомерна самоувереност, която "няма да пипаме". Пропуснаха се поне две седмици, когато беше необходимо да се отговори. Но на заден план всички са умни, така че това е предположение, а не изявление. Като цяло в Съединените щати иначе се изгражда система за проучване. Ако само определени категории хора подлежат на задължителен преглед (тези, които са пристигнали от чужбина, контакти, хора със симптоми на остри респираторни инфекции, пациенти с придобита в общността пневмония, медицински работници), тогава в САЩ, независимо дали има симптоми или не, всеки човек с медицинска застраховка има правото да бъде разгледан. И ако те са разгледали много повече, тогава се идентифицират повече случаи. Тоест, те се приближиха до оценката на разпространението на инфекцията без клинични прояви.

FL: Ако оценявате глобалната динамика, сравнявайки със случилото се преди 15, 30, 50 години, трябва ли да се очакват по-чести огнища в бъдеще? Смята се, че такива катаклизми са "реакция" на природата на хищната експлоатация на хората.

АТ: Тук трябва да направите едно уточнение. Възможностите на съвременната медицина, нейната лабораторна част, сериозно напреднаха в областта на идентифицирането на нови заболявания. Днес се научихме да диагностицираме това, което не можахме преди. Дори по примера на коронавирусната инфекция. За това заболяване няма характерни клинични (или патогномонични) признаци - просто казано, когато има симптом, характерен за конкретна диагноза. COVID-19 е диагностициран предимно в лабораторията. Това се дължи на факта, че клиничната картина на коронавируса по принцип е характерна за всички остри респираторни инфекции. Да, има характеристики, свързани с факта, че са засегнати долните дихателни пътища, кръвта престава да се обогатява с кислород, така че човек се задушава. Но това е следствие, усложнение на вирусна инфекция - на този етап вторичната бактериална инфекция вече е водеща.

Връщайки се към въпроса си. Първият пациент е регистриран в Китай. Отначало беше съобщено, че е 30-31 декември 2019 г., сега казват, че първите пациенти са регистрирани в началото на декември. Но най-важното: беше възможно бързо да се установи, че това е нов вирус. Беше невъзможно да си представим не само преди 15-20, но дори и преди 10 години. При тези диагностично-молекулярни генетични технологии само идентифицирането на вируса ще отнеме поне месец. И през цялото това време ARI щеше да се дава на леки пациенти, пневмония на тежки пациенти. Ако пациент, например, е имал бронхиална астма, е бил заразен с този вирус, това би довело до обостряне на бронхиална астма, той най-вероятно ще попадне в болница с астматичен статус и ще му бъде предоставена бронхиална астма, а не коронавирусна инфекция.

FL: Значи това е продукт на разширени знания? Преди около 25 години може би никой не би разбрал, че това е епидемия?

А.Т .: Всъщност, разбира се, те биха разбрали, че това е епидемия, но вероятно ще отнеме много повече време, за да се установи етиологичният фактор.

ФЛ: Съжалявам за филистинския подход, но не мога да не попитам. Смята се, че поради екологични проблеми, разпространението на антибиотици и други лекарства, имунитетът на човека като цяло отслабва. И освен това, толкова повече хора ще бъдат податливи на различни видове заболявания. И че пандемията COVID-19 няма да приключи, епидемиите ще избухват все повече и повече. До каква степен това предположение е свързано с реалността?

АТ: Да започнем с терминологията. Като имунолог ме болят ушите, когато казват, че имунитетът е "лош" или "добър". Разбирам, че според филистимския изглед имунитетът е всички защитни сили на организма. От своя страна епидемиолозите и специалистите по инфекциозни заболявания винаги говорят за специфичен имунитет срещу конкретна инфекция. Например, по отношение на COVID - 19 те казват, че е необходимо да се провери имунитетът, че когато тестовата система бъде разработена, ще бъде възможно да се прецени дали всички я развиват или не, дали е устойчива или нестабилна, колко дълго ще продължи. В този случай имунитетът се отнася до наличието на специфични антитела и клетки, които "помнят" информация за инфекциозния агент.

Разбрах, че във вашия въпрос имунитетът означава общата устойчивост на организма. В това твърдение има известна истина. Спомнете си, вероятно от училищния курс по история на древния свят пише, че по времето на Спарта слаби, болни деца са били хвърляни в дефилето, е имало постоянен „естествен“ подбор. Най-силните оставаха. Разбира се, те бяха по-издръжливи. Като цяло древният човек е бил по-адаптиран за оцеляване и взаимодействие с представители на микровния свят. Това е един порочен кръг, който не може да бъде изтеглен - ние измисляме нови антибиотици и микроорганизмите се адаптират, развиват нови механизми за защита срещу нашите средства, придобиват нови качества, за да се противопоставят на имунната си система.

Ако говорим за COV -2 (вирусът, който причинява COVID - 19 ), този вариант на коронавирус има достатъчно селективна способност да инхибира системата на интерфероните - една от важните връзки на антивирусната защита (интерфероните са протеини, които се произвеждат от клетките на тялото в отговор на действието на микроорганизмите и блокират тяхното размножаване - приблизително . ). Затова съм готов да се съглася, че имунната ни система изглежда по-малко стабилна. Но ключовата дума тук е „изглежда“. Факт е, че в древни времена, а дори и много по-късно, до края на 19 век, имунологията не е съществувала, никой не е оценявал имунната система и каквато наистина е била, е невъзможно да се каже.

Относно разпространението на антибиотици. Преди около пет години СЗО промени стратегията. Преди това бяха разработвани и използвани непрекъснато нови антибиотици, което се считаше за естествен начин за борба с бактериите. Ако развият резистентност към известни лекарства, трябва да се създадат нови. Експертите обаче разбраха, че това до известна степен е задънена улица. На последния конгрес на микробиолозите бях поразен от доклада, където in vitro, тоест в експеримент те изследвали напълно нов антибиотик и показали, че резистентността към него се развива само за две седмици и е устойчива. Това, разбира се, се отнася за бактериите. По отношение на вирусите функционира малко по-различен механизъм: появяват се нови рекомбинантни форми - когато два вида вирус произвеждат нов, който има характеристиките на единия и другия. На първо място, това се отнася до генотипите на едно семейство. Но тези генотипове действат различно и дори водят до различна клинична картина. Това е първото.

Има втори аргумент в подкрепа на факта, че имунната ни система вече не е такава, каквато е била преди половин век. Разбира се, влиянието на околната среда оказва влияние - истината е, но вече е ясно. И това, което е по-малко известно, поне на неспециалистите, е доста активното въвеждане в почти повечето области на клиничната медицина на нов клас лекарства, наречени биологични лекарства, или лекарства за целенасочена терапия. Всъщност това са всички моноклонални антитела, тоест високоспецифични протеини, насочени срещу специфична молекула: разтворим цитокин или маркер на имунокомпетентна клетка.

Какво придружава това? Естествено, имуносупресия (потискане на имунитета - приблизително изд.). Конкретен пример е ревматоидният артрит, доста често срещано заболяване. Препаратите за неговото лечение съдържат моноклонални тела, които инхибират развитието на болестта, но в резултат на това се избива цяла връзка на имунната система. И ако пациентът има латентна инфекция, това води до нейното активиране. Това е пример за това, което правим със собствените си ръце, с нашите препарати, „смазваме“ имунната система. И съвременната клинична имунофармакология се развива по този начин. Друг пример е множествената склероза, при която се използват лекарства, които изключват циркулацията, например всички В-лимфоцити за месец и половина. Ако това „изключване“ се случи по време на епидемия - не непременно настоящата, това е изключителен случай - просто епидемия от сезонен грип, такъв пациент ще бъде податлив на инфекция.

FL: Имунитетът, който възниква, ще има универсален характер срещу тази болест или вирусът има някои особености в различни страни или региони и имунитетът ще бъде „регионален”? Дали вирусът може да мутира не според етническия принцип, а според териториалния? Това може значително да повлияе на глобалната социално-политическа взаимосвързаност на света.

AT: Няма етнически особености; от тези позиции имунитетът ще бъде универсален. И на териториалното може, разбира се. Ако вземете някаква вирусна инфекция - хепатит В, хепатит С, има различни геноварианти - в Азия, Америка, Европа и Африка.

Това обстоятелство, например, беше пропуснато през 90-те години на миналия век, когато анализатори и тестови системи за диагностициране на ХИВ инфекции и различни хепатити активно се купуваха. Това, което беше купено от американски компании, беше фокусирано върху геновариантите, които бяха открити в САЩ или Северна Америка. По отношение на страната ни те не работиха и имаше много фалшиво-отрицателни тестове. Този проблем за първи път се среща при разполагането на центрове за диагностика на СПИН. Ето защо стигнахме до извода, че преди закупуването на лекарства за диагностика е необходимо да се направят сравнителни тестове и да се уверят, че те разкриват точно тези геноварианти на вируса, които са често срещани в Русия. В противен случай се губят пари.

По отношение на сегашния коронавирус, вече са изолирани три различни геноварианти, които са частично свързани с определен регион на земното кълбо.

ФЛ: Напоследък често се цитира изследване на американски учени , което разкрива връзка между практиката на широкомащабна ваксинация срещу туберкулоза и разпространението на COVID-19 - там, където се провежда, беше някак полезно. Това ли е свързано с реалността?

АТ: Мога да отговоря съвсем накратко - да. Теоретично от имунологична гледна точка има доста ясно обяснение: теорията за хетерологичните имунни отговори и активирането на вродени имунитетни фактори. Но все още не можем да кажем със сигурност, че това е така. Засега това е спекулация. За да направите това, е необходимо да проведете специално клинично проучване съгласно съответния протокол. Поне две такива официално регистрирани проучвания вече се провеждат в Холандия и Австралия - страни, където BCG ваксинация (съкращение от Bacillus Calmeet - Guerin - туберкулозна ваксина - прибл.) не е задължително. У нас подобно изследване е много по-трудно да се организира, тъй като в Русия от дните на СССР ваксинацията с БЦЖ е задължителна при раждането. Но фактът, че BCG се използва в чужбина като средство за имуностимулация, е вярно.

FL: Сега предстои друго обществено обсъждане, свързано с нарастващия страх от икономическите последици от карантините. Редица коментатори цитират концепцията за „имунитет на стадото“, чието развитие във всяка общност може да завърши с пандемия. Тоест, не пречи грубо на контактите. Отначало Борис Джонсън се опита да заеме подобна позиция, но след това той отказа и тя стана официалната политика в Швеция. Доколко оправдана е тази дискусия?

АТ: Всъщност редовно чуваме такъв термин в медиите. Всъщност това е проследяваща хартия от английски. Би било правилно да се използва терминът „колективен имунитет“, още повече, че съветските имунолози имат пряка връзка със създаването на теорията за колективния имунитет, включително академик Владимир Илич Иофе, който беше научен директор на нашия институт в предвоенните години.

Според теорията за колективен имунитет, за да няма епидемия, имунният слой трябва да бъде приблизително 70 процента. Как да го постигнем? Има два начина да направите това: естествен и ваксинационен. В първия случай ние не контролираме инфекцията по никакъв начин, тя се развива според собствените си закони: най-слабите умират, най-силните не се разболяват или страдат от инфекция безсимптомно, а останалите се разболяват с различна степен на тежест и най-вече придобиват временен или постоянен имунитет. По време на ваксинацията изкуствено създаваме необходимия имунен слой и тези ваксинирани са или незабавно устойчиви на инфекция, или го понасят в лека форма. Струва ми се, че първият път трябва да стане собственост на историята и да остане в миналото. От гледна точка на 21 век, ние, разбира се, трябва да се стремим да защитим всички категории граждани, в т.ч. и най-уязвимите- имунокомпроментираните, т.е. лица с имунодефицит или имуносупресия.

На въпроса дали има причина инфекцията да не бъде предотвратена, тоест естественият подбор, отговорът е прост: този подход може да се счита за приемлив в случай на инфекция, която протича без усложнения и най-важното - без фатални резултати. Днес ние се занимаваме с инфекция, която вече е отнела стотици хиляди животи! Следователно, подходът с естествения подбор намирисва на откровен цинизъм.

ФЛ: Тогава не мога да не попитам как да се отнеса към предупреждението на Световната здравна организация, че засега няма доказателства за невъзможността за повторно заразяване. Това твърдение вдигна много шум. И ако е реално, тогава това значително помрачава перспективите за преодоляване на кризата.

AT: Въпросът за развитието на имунитет и реинфекция изисква специално и много сериозно проучване ... Ако имунитетът не се генерира, съответно, няма смисъл да се разработват ваксини.

Така че това заключение е много отговорно и трябва да има категорични доказателства.

FL: Политически цялата тази ситуация показа, че в кризисна ситуация всички остават лице в лице с този проблем и международното сътрудничество, дори това, което на теория трябва да се приема за даденост, както в Европейския съюз, се проваля. И това е разбираемо, защото всяко правителство е отговорно пред своите граждани, а не пред международните институции. И на научно ниво тази епидемия разкри ли някакви недостатъци в сътрудничеството?

AT: Сътрудничеството сега върви на ниво обмен на информация и тук, напротив, има солидни предимства. Китайците, за разлика от ситуацията през 2003 г. със SARS, не скриха нищо и възможно най-скоро публикуваха генома, веднага щом той беше декриптиран. Нещо повече, те публикуваха всички поредици от праймери, тоест специални основни реагенти, които помогнаха (например у нас) да се направи „Vector“ (Новосибирски научен център по вирусология и биотехнология - прибл.) Първата система за тестване. Благодарение на нея сега се появиха много други тестови системи, по-напреднали, по-чувствителни. "Vector" създаде първата тестова система на практика за една или две седмици. Още една седмица беше прекарана за тестване на руската система за тестове в Китай по време на първото пътуване на специалисти от Роспотребнадзор до Пекин. Едва след това тя беше регистрирана.

Какво ще се случи, ако китайците кажат: „Не, първо ще публикуваме, а след това ще обнародваме“, както е обичайно в научната общност? Естествено, в този случай разработването на тестовата система би отнело много повече време. В съветските години не бяхме свикнали да крием това, което не е публикувано. А в чуждите държави това беше абсолютно правило. Давате отчет - ако не е публикуван материал, е по-добре да не казвате нищо. Сега ситуацията в тази част се промени драстично.

Вторият пример е основата на научното цитиране. Що се отнася до професионалните медицински специализирани бази - това е PubMed или Medline , всички публикации за COVID - 19 са отворени. И най-важното е, че те не стават отворени, след като номерът е напуснал печата, а във формат за предпечат. Получихме много информация чрез тази откритост. Освен това веднъж седмично Web of Science публикува преглед на литературата за коронавирусната инфекция и публикува всички материали в публичното пространство.

Потоците от научна информация са възможно най-отворени. Това вероятно е направено с цел да се компенсира невъзможността за пряка комуникация. И ми се струва, че обменът на научна информация с подходящо ниво на развитие на научните изследвания е много важен. Ситуацията с коронавируса накара нашите специалисти да разберат цената на навременната научна информация, тъй като всяка седмица носи нови открития. Мисля, че през времето, което ще премине от момента на нашия разговор до публикуването на това интервю, ще се появи повече нова научна информация.

FL: Светът до тази пролет беше невероятно подвижен. Сега световната общност ще бъде фокусирана върху проблемите с вирусологията и заплахата от епидемии още доста време. Съответно ще бъде невъзможно да пътувате донякъде за кратко, защото при пристигането си ще трябва първо да направите карантина, тъй като видовете вируси могат да бъдат наистина различни ...

AT: Страхът от заразяване вероятно ще отмине след известно време. Човешкото възприятие е така подредено, че отрицателната доминанта е изместена.

Друго нещо е, че ние, може би, ще направим съответните заключения за себе си и по-внимателно ще се отнасяме към здравето си.

Обърнете внимание на нашите градове. Например Санкт Петербург се мие толкова активно всеки ден, че скоро ще бъде възможно да се разхожда бос през улиците. Ако повишеното внимание към личната хигиена и общността се превърне в навик, все пак трябва да кажем благодарение на този вирус!

Интервюто е подготвено от Евгения Прокопчук, анализатор в Центъра за цялостни европейски и международни изследвания (CCEIS) на Висшето училище по икономика.